事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE93AD70CC45749
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、入院前よりインスリン自己注射をしていた患者。今回、膵嚢胞に対して加療目的にて入院。現在、ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23594D6FDD42CEF0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C49C719D985D47B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が外泊する際に、ステーション管理であったインスリンを渡したが、患者が自宅で注射しようとした際、残量が足りな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F0D9292EE190E73
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時からグリミクロンの内服が中止となった。薬を自己管理している患者で、薬の理解もできていた。中止の説明をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADCCDCD3120E4007
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は血糖値を自己測定し、自己注射していた。担当看護師に、昼食前に患者から血糖値を聞いてもらうよう依頼された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7992E3AC33244BD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTA予定患者。DMあり内服コントロール中。内服自己管理。入院以前にメトグルコを毎食後に内服しており、入院翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30AD2B5340F5DF0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の血糖が低値であり主治医報告し、翌朝からインスリン（イノレット30R）が16単位から12単位へ変更となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A727264845C4F01
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日退院予定の患者。内服薬の自己管理については、教育・指導が完了し、患者が配薬BOXに薬を分けて準備して服用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC6C1237025774D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時の血糖測定をまわり、固定インスリンの指示があったため、確認し、記入した。指示では、透析日がノボリン３０R4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A2C972872351B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
固定インスリンの指示がスケール対応に変更になった際、患者への説明が遅れ、患者が固定のインスリンを打っていた。
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