事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE152EAD2D48BC46C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、本人管理している内服薬ニューロタン0.5錠がなくなっていることと、量が変わることを主治医より聞いてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAED9C823DF1B48D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理とし、空チェックで確認を行っていた患者。昼食後内服を飲んだことを確認し空袋を回収した。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6B799160903348
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。朝の内服確認時、朝と夕の分を一緒に内服されていた。患者自身もなぜ間違ったかわからないと言...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5B058CF321952CA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬自己管理の患者。1日分の内服薬をBOXに準備し看護師が準備できたか確認して内服後のチェックも行っている。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46AE8C6F0C1B5782
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】病棟に手術目的で入院、術後ICU帰室の患者。朝病棟からの申し送りで持参薬を手渡され、持参薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4480A84B00674A56
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方で、3日分、朝食後に1回2錠内服するように処方と指示が出された。本人管理できる状態の患者であったことから、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3EA347AC366BC2C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00 患者本人からナースコールあり訪床すると、「朝のお薬飲んだかしら?」と質問があった。朝に内服したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF87AB32CAF83B3DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管ステント交換目的でパス入院されていた男性患者で、朝食後、コディオ配合錠MD、バイアスピリン錠100mg、ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE24E9E7BF3FD3E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時貼付のフランドルテープを貼付するのを忘れており、19時頃に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87EC62D3A378FFC5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に1錠服用指示のコニールを昼食後にも与薬した。