事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
194件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EED4A3062E01989
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843DA395350E1403
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭十二指腸切除術、術後1日目の患者Ａを受け持った。硬膜外麻酔投与中であり、夜勤者から次回更新時もフェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E53269EF2179808
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院消化器内科に通院中の患者の処方が院外薬局で調剤された際に、前回調剤時に規格違いの物が調剤され患者が服用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B6990ACACA19346
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールの為、本日から麻薬フェンタニル開始となった。医師指示に「フェンタニル０．３ｍｇ＋生食 計２４ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E294A834E34EC3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬が払い出され、病棟にて到着確認をダブルチェックで行った。塩酸モルヒネ１０mgの伝票であったが、薬品がバピナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D5725E5F494B056
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返却しなければならなかった入院処方の麻薬を、退院時に患者に渡してしまい（定期薬オキシコンチン４錠、頓服薬オキノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2CF9BFAEEFD59EE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ターミナル期で在宅療養していた患者が在宅療養困難となり緊急入院し、疼痛コントロールのため入院時デュロテップパッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF75FB0EEE043AA3E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏の患者にフェントステープを貼付していたが、剥がされ枕元にあるのを看護師が訪室時に発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD95A911DA2F6D6EF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からフェンタニルの流量が１ｍｌ／Ｈから０．５ｍｌ／Ｈに変更する指示が出ていたが、１ｍｌ／Ｈのままで投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89FA42F6A4F8E4FD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対して、オキシコンチン20mg/日内服にて疼痛コントロールはかっていた。主治医より、朝食・昼食30分...
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