事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71155F718447E98D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならば90分落とすはずの輸血の流量を間違え、指示時間より遅くなってしまった。輸血を滴下する際にポンプを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H552AC71841B2548C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血アルブミン25％50ｍｌの処方に、アルブミナー25％50ｍｌを調剤し払い出してしまった。同日中に調剤者本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB87A8A3F47C4AD2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予約でMRワクチン接種の患者来院。薬局より準備された物を持って行き、そのまま準備しDrに渡す。接種後ロット番号...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F9A5DA38A146A94
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グロベニン５単位の指示あり、スタッフとダブルチェックで確認し10:10〜１単位開始する。指示通り30ml/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D549C569C2781A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日アルブミン25％50ｍｌが2本を10ｍｌ/ｈの指示であり。受け持ち看護師がアナムネをとりにいくため、口頭で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663DF8AD9AAC7285
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者のベッドサイドで、アルブミン製剤を開始するためにシリンジポンプの速度設定を、誤って２０ｍｌ／Ｈとしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B7873F79AEE9C1B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HB（＋）患者から出生の児への薬剤（ヘパトセーラ）投与実施後、その注射箋を出すためコンピュータ入力を行う際、た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFB2C277480E64F6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B05B121C79BC51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の２０時に医師より口頭指示にて、０時にアルブミナー５％の投与流速を４０ｍＬ／ｈから２０ｍＬ／ｈに減量するよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA643C60F2C0EA30
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時よりベニロンＩ投与の指示あり。２１時頃に指示書を確認した際、ベニロンＩが投与されていないことを当事者が発...
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