事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6E7609F010321CD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時に抗生剤のある患者。準備する際、同職者とダブルチェックを行い、ベッドサイドにて開始するが、1時間を過ぎた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0D48C0FF5E83D2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lで投与下の患者。NSコールあり、「酸素を見てほしい」と言われる。他看護師が対応し酸素が0.5Lになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB2B3CE1762A55B1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が1日分薬をセット後配薬し、自己にて内服していた患者。患者より夕食後に誤って朝食後の内服薬を飲んだと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A9D1CA2F274C50E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン注射導入の患者で、本日より手技自立し、自己管理していた。夕食前に血糖値を確認した際、本人へ夕食前に皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAED9C823DF1B48D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理とし、空チェックで確認を行っていた患者。昼食後内服を飲んだことを確認し空袋を回収した。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88963EB962CA1FB2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時20分に訪室すると患者より寝ぼけて朝の薬を間違って飲んでしまったと訴えあり。現在内服自己管理中。患者は寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4061C472FE77017A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎動脈狭窄症でPTRA後の患者。朝食後、ナースステーションに来て、「昨日のバイアスピリンの飲むのを忘れたみたい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F2097B6688815A5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時、ICU退室。準夜帯より不可解言語あり、ライン類多く妻に付き添いを依頼する。23時10分の巡視時、本人は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2CF9BFAEEFD59EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ターミナル期で在宅療養していた患者が在宅療養困難となり緊急入院し、疼痛コントロールのため入院時デュロテップパッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FC845B5933D0F6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊のため、外泊中の内服薬をセットして、各薬袋(朝食前〜寝前)の種類を患者に説明し渡し12時頃外泊に出発。13...