事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C49C719D985D47B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外泊する際に、ステーション管理であったインスリンを渡したが、患者が自宅で注射しようとした際、残量が足りな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA51413E696143182
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術野に児頭吸引器を展開したあとカウント用紙に記載しなかったため、器械の存在を忘れてしまった。閉創前・閉創後・最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA474066CBC7575A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の受け持ちである新人看護師と指示、内服薬の確認をした。アルロイドG、マルファ液の処方箋は入っていなかった(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5971CCC91EF2B901
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部胆管癌で、ERCP目的の検査当日入院だった。 検査翌日、持参薬を処方通りに内服再開する指示が出た。紹介状・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332D5024EAD72284
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後ネーザルCPAPを装着し、酸素マスクも併用していた。CPAP装着時は呼吸器の圧かかっていたが、すぐに圧が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H144EAF009F985CB1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
全身倦怠感にて入院中。食事に献立としてバナナがあった。調理師は盛り付ける前に皿の枚数を数え、皿に異常がないか1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB992DD016410FA8A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週木曜日服用指示の内服を水曜日に服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B80A0554A0A765
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時入院2日後の夕食後に内服薬を渡したが、患者から他院から処方されているリウマチの薬が入っていないとの申し出が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3EA347AC366BC2C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00 患者本人からナースコールあり訪床すると、「朝のお薬飲んだかしら?」と質問があった。朝に内服したとこ...