事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
801件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FDBB577D88900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H911C6BA122C3CD51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散１０ｍｇ１日３回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散２０ｍｇ１日３回に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23594D6FDD42CEF0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D26652EDD3069D
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E8FB7FBD6E9DC3
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ヘパリンを8ｍｌ／時で輸液ポンプ使用し、投与されている患者さん。MRIへ出棟する際、チェックリストを使用したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B141661D0F377C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方にて、ロイケリン１０ｍｇ分３が処方された（それまでは入院時より持参薬を使用していた）。通常量より少ない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF69DBD8008A2CD05
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の看護師が訪室時、昨夜の薬の内服を忘れたことを報告され、内服し忘れたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA2C103C80A6B02
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の深夜でラウンド時、患者から朝の内服薬が無いと言われた。1週間の定期処方分があがってきており、続行分の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC73BC7CCA35A53A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬を自己管理していた患者であったがCARDEX上、内服確認のケア予定がたっていた。訪室時、食事の配膳トレイ上...
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