事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD253D518E8FF924F
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ひきつけ様のけいれん発作認めたため、患者本人が病棟に電話。看護師が対応し、現在電話対応ではっきりとされているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860E98E6C308A331
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引瓶がほぼいっぱいになり、交換を行った。その後、スコープの吸引確認中逆流防止弁に水があふれているのを同室にい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C31229C9CB1CFDD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に挨拶をする際、手術する眼はみぎ眼という確認を行った。その直後、みぎ眼の散瞳の有無をおこなった際、ひだり眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1D0FD8575DD359D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方のオーダーで80歳代の患者にケフラール細粒3g3×という処方が来た。高齢なのでカプセルが服用できないか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D92C3D15F360C6C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳腺外来にてハーセプチン療法施行の患者。医事課会計担当者が分かるように、化学療法伝票の投与量の所に薬品払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365F498A0F17D4CD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
トイレでしゃがみこんでいる外来透析患者を発見し、透析室へ搬送し、看護師が医師に報告した。前日、他院の整形外科受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAB737E06BD577E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガンマネイルの手術中、ボルトが2つ滅菌されていなかった為、手術が40分中断してしまった。 又、オートクレーブが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0645E8E59D296BCF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前回と同じ内容(ワーファリン錠5.5mg/夕食後)で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F8D4F83F4ACF7ED
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝担当看護師が透析開始前のプライミングチェックの際、ダイアライザの違いに気付く。指示はBK?1.3であったがP...