事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E23423BD82F924
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が31.5℃であったが元のクベース温が27.1℃で4℃程度高か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EFB329BB42BD9A0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で他看護師の受け持ち患者が手術室より帰室したため、自分はフォローに入った。自分は心電図・SPO2モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA744757C4006F74D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で、受け持ち患者が術後帰室した。同日夜勤で受け持ちをしていた。21時頃アラームが鳴り、他NSが訪室する。心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911C6BA122C3CD51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散10mg1日3回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散20mg1日3回に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6ECE5DA5745398C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
みぎ腎結石のため、経皮的腎結石砕石術施行。手術後、順調に経過し、食事摂取開始され点滴抜針となった。抜針後、翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871511999C5C0D5F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎症に対する手術についている後輩のサポート中。後輩看護師が手術室入室時、病棟看護師より深部静脈血栓症の既往が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D26652EDD3069D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDD1F77E5F466763
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
慢性腎不全にて透析導入している患者。CVカテーテルを抜去し、その6日後より医師の指示にて、食事摂取量3割以下の...