事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2A52E77E5A0EE7D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時頃、一度生食ロックを行った患者に22時頃抗生剤の点滴投与をしようとした他看護師が、患者が使用していたルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H389360DED8D38D60
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBB9E9658A5F5F7E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で術後入室された患者。準夜帯でECGモニターHR40台となり、波形確認したところQRS波に大小の違いあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE93AD70CC45749
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、入院前よりインスリン自己注射をしていた患者。今回、膵嚢胞に対して加療目的にて入院。現在、ド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB6ACCF1919D2D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で、血糖チェック・インスリン投与を行っている患者。14時頃に昼食後の薬を配薬していないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA66488360E31097
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は自己管理で内服を服用していた。眠前の内服薬(ベンザリン・ベゲタミン・レンドルミン)を服用した。その後、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23594D6FDD42CEF0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D269CB56F4AFC5E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後内服の確認のため訪室したところ、朝分が回収されていなかったので一緒に回収をした。グルコバイが服用していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6C08AD98BAA172
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
患者は憩室出血を起こし、当院に搬送され、EHCUに入院した。患者は当日かかりつけの病院を受診していたため、当院...