事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001F16C18A83504B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが80mgの規格のところ、40mgで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0024DD80B38B7B80
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)昼食後残数確認すると、「朝食後」と記載された空袋があり、確認すると1包減っていた。患者本人は記憶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C433D9DF70DE47
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血性脳梗塞と心内血栓にて入院加療中の患者。スロンノンHIにて抗凝固療法を行っていた。17:30ごろにスロンノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D57AA74ECD3D13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01321FF860A11C06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01411692A91B40A1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0145EC8C2E9D2626
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約1週間前にTAE施行され、その後内服を1日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0159F5EA96655404
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0194EA3BE6E9CB66
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ICUでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にICU看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A24E36B0992D9A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬本人管理中。朝のチラージンS錠1.5Tが1包多かった。本人に尋ねると「よく覚えていない」とのこと。