事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1292件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008B384A7D1514E1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とＰＴＰ包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8DC89069EB6DD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から抗生剤の変更指示の連絡あり、中止になった１８時からのバンコマイシンを回収にいったところ、本日６時の分が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010121AB928A94CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01343DD476AF7525
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まだ透析中の患者がいるにも関わらず、透析液供給装置を停止してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182678CDB640FE2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間中において、５％ブドウ糖２５０mLのところ５００ｍLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A661A40DBD73DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でアレビアチンの静注指示（シリンジポンプを使用して投与）が出た。受け持ち看護師と薬剤を準備し、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220455676CC49F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬（ブロプレス）がセット...
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