事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000AEDDE648665AA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳中に、食札の「甲殻類禁」を見落としてしまい、エビ(甲殻類)の入った食事を患者の元へ配膳してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D1B9734F0EC010
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前から開始となったアピドラを実施し忘れてしまった。本日夕食前から食事開始に伴いアピドラが開始になったことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ECE1B9B2839CD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で開始前に無菌調製後の抗がん剤を、看護師2人でダブルチェックした。その時に生食水50mlと5‐F...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011B34D63476B148
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01844D8004332731
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
造血幹細胞移植予定であり、本日より加熱食開始予定であったが、当日朝エネルギーコントロール食がオーダーされている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0257B398F14828A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のWチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)1A筋注の指示だったが、静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04015FE0F03C5F57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔で腟式子宮全摘をする患者様に対して、OPE開始3時間前に点滴の指示があり。指示書には記載されていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0486D61B02A1201B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dr帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0488D169656C18CA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理となっており、朝の薬飲み忘れたかも。飲んだかどうか覚えていないと詰め所に来られる。薬の残数確認する...