事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA97297CFDEB1316
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:17分に食事が上がっていないとの電話あり。産婦食の確認は数人で行っているので、確実に配膳されていたはずで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA672D3879BFA7E88
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛剤によるアレルギー既往のある患者が術後疼痛を訴えた。紙パスにある疼痛指示を見てボルタレン座薬25mg挿肛し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5328E128E52BCFB3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、輸液ポンプを使用している患者を受け持っていたが、クレンメの装着部分の確認を行っていなかった。17:5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100B07424E323F2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB79AC550EB96FD96
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日の退院処方(モルヒネ塩酸錠 4錠、1日分)を、医師からの依頼で解除した。既に、調剤済みで薬剤は病棟に渡っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H632471636DAC2265
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
2泊の外泊しており、帰院後に薬袋の残数チェックを行ったところ昼食後薬のピモベンダンが1袋余っていた。患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CC537F3A6A914AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から内服開始の抗生剤を与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2B17657EE92D99
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にアリクストラ施行指示あり。2日後、16時に指示簿確認して施行していなかったことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA036196D4F119CEB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産にて入院中の患者に、看護師Aは5%ブドウ糖250mlにウテメリン1Aを混注し、追加のためにベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D5144BDF7A797C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳忘れ