事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
223件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019DD181B6DF3A13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F3AF3AAEDB8788
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自然落下の点滴を勤務開始時、確認していたが、速度の遅れを認めたため、滴下速度を速めた。その後、約１時間確認をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EDB12F369BDA61
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4：30頃 患者のカルテを開こうとすると緑棒が立っていることに気付き、前日18時分の抗生剤が施行されていないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055612099DEBD355
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来にて静脈内鎮静法を行っているとき、「生食に溶かしたソセゴンを、半分いれて」と指示されたのに、確認を怠ったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BEB77FB1E5C817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛指示、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌであったが、ロピオン１Ａ＋生食１００ｍｌで施行。他のスタッフに指摘され気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067D53E7A83DA783
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチストを1錠分1で自己管理内服中であったが、朝より2錠分2へ増量予定であった。増量前日に患者に増量になる旨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CD8E0F6324E2A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポート留置予定のため、ワーファリンからヘパリン化中であった。ノボ・ヘパリン１５０００単位と生理食塩水５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3E3A384FD17A3F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SICUへ術後入室された患者。術後内服される抗生剤・術後点眼薬を処方箋と照らし合わせSICUの看護師へ確認し申...
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