事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D836E32F5F00A63
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＭＳの指示にはウロキナーゼ240000万単位を生食500ｍＬに混注し、24時間投与の指示になっていた。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1208C00E47B73276
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食に配膳された食事を２・３口食べて、皿の縁に髪の毛が付着している事に気づき、患者が看護師に伝えた。病棟から栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308F4DDB8588AA7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633597CE6EFFD7D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時にHRモニター除去、セントラルモニター上も消去しようとした時、波形がまだ出ていることに気付く。そのときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H772186D34164111C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を服用したが、15時頃に再度服用した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF0CBB590024CC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時３０分よりソルデム３ＡＧ５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈで投与していた。点滴は右正中静脈に留置されており、落ちム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H809AE61316F92E2F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、TPS使用。１回１０〜１５秒位作動させ２０分経過していた。TPSハンドルが触れていた患者の右口角が表皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FF5C76329A8D1F6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤注入時に患者が疼痛を訴えたため、注入を中断。確認したところ、静脈確保ではなく、動脈へ挿入されていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FDBB577D88900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE139274B00F0BEB9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外傷性くも膜下血腫で頭蓋骨形成術を行った患者。 手術当日の内服については麻酔科医師から指示簿指示に指示が入って...
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