事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003193F7C4C9364D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の(食後にあたる)内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B5BDF30C04D02D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息にて入院中の女児。20時に検温のため訪室する。点滴本体(ソルデム3A1000)の流量は40ml/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EC95F73FF14A2B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにICU帰室後の15時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4E26F61B2C829
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜の最終周りで、本来酸素1.0L/minで使用しているはずが、流量計が5.0L/minになっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF3D01A7F227BD5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:05に患者の希望により鎮痛薬の投与を行ったが、経過表への記載を直ちに行っていなかった。15時に経過表への...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120518B18B8B439F
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
予約入院の患者。入院前に看護師AがTELにて入院予約を取った。その際、母親ではなく、祖父に説明し入院してからは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136D494EBD8336F3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E8D21FDBADD32E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
付き添い者不在の患児をナースステーションへ連れてきており、食事は看護師見守りの元ナースステーションで食べていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BC9A18995EF4C7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネム200mgを2時間かけて投与指示。生食4mlに溶解していたため、2ml/Hで施行しなければならないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A502AF26CB15D20
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、痰が粘稠なため一日三回エアロネブライザーを使用していた。エアロネブライザーの使用を開始した...