事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D154AD9F20A392
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
13:20 1.2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D40D2B403E05E3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤がキドミン300mlにアスパラカリウム10mEq10mlが2本入っていた。基剤は末梢投与であった。(アスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1977990AAD0B4CDD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯でEST施行、ENPDチューブ留置となり、絶食、飲水可となった。内服は明日の朝から再開と日勤者から申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A054D219FCF7127
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、患者本人から「薬がきていない」と言われ、ボックスを確認し、服用していることを伝える。その後、患者本人か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191E3F13DDC340D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
RS気管支炎にて入院している児。入院3日目、入院してからはステロイド点滴施行していなかった。20時に単発でステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD998136859903D72
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間のカルテチェック時に、翌日から新たに内服が開始になることを確認する。翌朝から内服する薬が、20:30に処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB348CF15E9D1AA83
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりナースコールにて点滴交換の依頼あり。ワゴン上に2名の同室患者であり更に交換時間が同じである患者の点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3CDC3CE6EBC0135
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟定期処方の日。いつもは14時に薬剤師が病棟に来て看護師と合わせているが、薬局の都合でその日は病棟看護師のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43CA2D71451D9DC9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の配薬の際、食事中だったため後で配薬する予定であった。しかし、配薬することを忘れてしまったため内服ができなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B7873F79AEE9C1B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
HB(+)患者から出生の児への薬剤(ヘパトセーラ)投与実施後、その注射箋を出すためコンピュータ入力を行う際、た...