事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0FCF98659895AF
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
PDAの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをPDAで確認し施行したが、後日PDAの実績入力漏れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C0EE9581CC3F83
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
延滞食が普通に配膳され、患者が喫食し、CTの検査時間が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36BB32FB45520742
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
昼より内服薬を自己管理薬として患者へ渡してあった。夕食後に服薬確認を行うと、3包(錠剤1包、散剤2包)のうち、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45925323F73EC073
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
退院した患者の退院処方が残っていることに他看護師が気付き、退院処方の渡し忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H478B44192FE58380
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
本日、経皮的ラジオ波焼灼療法予定の患者に対し、絶飲食で内服中止の指示であったが、配茶中止の指示をせずに飲水、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5017EC1B81477099
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
鶏肉アレルギーであることが分っている患者に、医師の食事オーダー間違いと栄養士のチェックミスが重なり、鶏肉が盛り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66A4B3C4221C3B77
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
フロモックスを3回/日経口内服をしている患者で、家族管理としていた。昼分で薬袋の差し替えが必要であったが、日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7044186985836F40
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
絶食中の患者から酸っぱいにおいがしたため、飲食の有無を確認したところ、梅干しを毎食事時に一粒ずつ摂取していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9243E109451610C8
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
聴神経腫瘍の手術後頭部から出血があり、再開頭するため、再開頭の準備と片付けを手伝うようリーダーから指示を受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB3C72E0B78F08B9
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
朝食の副食(ケチャップいため)に異物(髪の毛)混入していた。