事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
863件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FDBB577D88900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2A52E77E5A0EE7D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、一度生食ロックを行った患者に22時頃抗生剤の点滴投与をしようとした他看護師が、患者が使用していたルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EFB329BB42BD9A0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で他看護師の受け持ち患者が手術室より帰室したため、自分はフォローに入った。自分は心電図・SPO2モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389360DED8D38D60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBB9E9658A5F5F7E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で術後入室された患者。準夜帯でECGモニターHR40台となり、波形確認したところQRS波に大小の違いあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA744757C4006F74D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で、受け持ち患者が術後帰室した。同日夜勤で受け持ちをしていた。２１時頃アラームが鳴り、他ＮＳが訪室する。心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFC6913007DA5F66
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が児のケアをするためにクベースを見たところ酸素が流れていないことに気づいた。研修医に確認したところ、研修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE50493A8591607E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ひだり下腿挫創でＴＣＣから転床してきた入院の児。創部は弾性包帯、シーネ様あて板で固定されており、上からクーリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE01A5B6010EDB6B7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示では100％2Ｌの経鼻カニューラであったが、離床後、酸素ボンベから中央配管へ流量計をセットする際に100％...
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