事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA66488360E31097
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は自己管理で内服を服用していた。眠前の内服薬(ベンザリン・ベゲタミン・レンドルミン)を服用した。その後、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D269CB56F4AFC5E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後内服の確認のため訪室したところ、朝分が回収されていなかったので一緒に回収をした。グルコバイが服用していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9706045F588B621
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬自己管理の患者。壁かけ管理中。昼食時の薬袋が壁かけに残っていることを夕刻に発見した。夕前BS110 / ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72E5A71A27336D28
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
意識レベル清明である内服の自己管理開始当日の患者A。看護師はその患者の他に患者3名を受け持っていた。6:30に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EAF8E35E9C6AF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19978124F5D44F04
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心電図モニターのアラームが鳴り訪室。息苦しいとの訴えあり、カニューレ洗浄禁止の患者に、洗浄を頼まれ実施した。洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB2B3CE1762A55B1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が1日分薬をセット後配薬し、自己にて内服していた患者。患者より夕食後に誤って朝食後の内服薬を飲んだと報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4FFDB0EFD2F348
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
19:10 夕食後、内服自己管理のため確認すると、壁かけの本日夕分は残っており、1週間後の朝分がなくなっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B75F1E337AC7191
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服、壁掛け管理している患者。訪室時に壁掛けラックに昼分まで処方されているはずのベイスンODが入っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7929DA229C601C8A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理している患者。フォサマックを起床直後に内服確認を忘れ、朝食後患者より内服忘れたことの報告があった。