事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2A904D14E6AA122
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCルートをみぎ内頚静脈からひだり内頚静脈に入れ替える際、気管切開チューブの固定ひもを医師が切った。ＣＶＣル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA531A04D42D2159B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG術後に誤嚥性肺炎を繰り返し、呼吸管理のため気管カニューレを留置しており、トラキマスクにて酸素投与中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8520634120D4430C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRIから帰棟後、脳槽ドレーンを設定する際ダブルチェックを怠り一番上のクレンメがクランプされておりサイフォンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H994EB1631FC989EB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分経口気管チューブのテープ交換を行う。もともと挿管チューブを固定しているテープを抜去後、患者から喘鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H595CABAA47FF103A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
退室のため医師がジャクソンリースにて換気しながら救命フロアへ移動（通常移動時ジャクソンリースの感染予防のためフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C5C78482C8FD95C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩのＷルートが手足、動脈ライン、挿管中の児を体交している時にＰＩルートがからみ引っ張られている所を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2226A93FB7A77516
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
６０歳代男性、膵癌にて膵体尾部碑合併切除術当日の患者。ＦＦＰ投与との指示を受けて、ルートを作成する際に、輸液用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0020698E5D47E5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＮＧチューブよりミルク投与時の接続ゆるみ。ＮＧチューブ挿入中であり、シリンジポンプにて１時間投与されていた。接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050BAEE63348D7C4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の指示があり、ルートの準備をした。三方活栓と延長チューブを接続し、ルート内に輸液を満たすときに、三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H424336C78F0F8142
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴の接続部が外れてしまい、逆血した。母にてナースコールあり、直ぐにルート接続し、落下良好に見られた。
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