事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044040B56087464
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門術後、糖尿病あり朝食後ジャヌビア・アマリール内服で血糖コントロール行っている患者。患者は内服自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0145EC8C2E9D2626
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約1週間前にTAE施行され、その後内服を1日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E1B9471B98C795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服後の空ヒートを確認するとマグミットが1錠多く、ユリノームの空がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BE1C112C87928
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後からフロモックスが開始となり、自己管理していた。8:10訪室時フロモックスの殻が2錠あり、未開封のノルバス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8233CD7387A62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜に1日配薬(1日分を自己管理)の内服確認を本人に行ったところ、翌日分を受け取っていないと言ったが日勤者は翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3518529769977
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AR+4による心不全で加療中の患者。朝食後レニベース・ザイロリック・ルプラック。昼食後ルプラック・アルダクトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058D752643452361
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的で入院。抗凝固剤の服用は中止指示であったが、服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06417546588A14AA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後の患者。JCS2点。薬袋を「あんたの病院で出してないから、関係ない」と言い、何度かオーバーテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D91D74D4CAF2A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に服用指示の内服を服用していなかった。看護師が発見したときの残数から予測すると2日間服用していない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F1BB4884B8F45
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術後、左肩甲骨転移性腫瘍にて左肩甲骨帯離断術を施行した患者が、自己管理中の内服薬を過剰投与し発見した事例。...