事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DE93AD70CC45749
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、入院前よりインスリン自己注射をしていた患者。今回、膵嚢胞に対して加療目的にて入院。現在、ド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB6ACCF1919D2D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で、血糖チェック・インスリン投与を行っている患者。14時頃に昼食後の薬を配薬していないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911C6BA122C3CD51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散10mg1日3回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散20mg1日3回に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6ECE5DA5745398C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
みぎ腎結石のため、経皮的腎結石砕石術施行。手術後、順調に経過し、食事摂取開始され点滴抜針となった。抜針後、翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23594D6FDD42CEF0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE69680771B2302EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が胃ろうより内服薬を注入している患者。夕分の内服薬のうちマグラックスのみ与薬忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86479100A7FE51C0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の薬剤(アルロイドG)を配薬し忘れた。勤務は日勤だった。朝情報収集の際に処方の指示をとったが、冷所保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C49C719D985D47B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外泊する際に、ステーション管理であったインスリンを渡したが、患者が自宅で注射しようとした際、残量が足りな...