事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
983件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H911C6BA122C3CD51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散１０ｍｇ１日３回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散２０ｍｇ１日３回に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23594D6FDD42CEF0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D154AD9F20A392
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
13：20 1．2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86479100A7FE51C0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の薬剤（アルロイドＧ）を配薬し忘れた。勤務は日勤だった。朝情報収集の際に処方の指示をとったが、冷所保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167C5005C2876B65
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はインスリン注射を自己管理しており、食事量のスケールでインスリン注射を行っていた。食事量、インスリン注射の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2A904D14E6AA122
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCルートをみぎ内頚静脈からひだり内頚静脈に入れ替える際、気管切開チューブの固定ひもを医師が切った。ＣＶＣル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD253D518E8FF924F
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ひきつけ様のけいれん発作認めたため、患者本人が病棟に電話。看護師が対応し、現在電話対応ではっきりとされているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA474066CBC7575A1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の受け持ちである新人看護師と指示、内服薬の確認をした。アルロイドＧ、マルファ液の処方箋は入っていなかった（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9EB9E9E93BFC022
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬自己管理にする患者の薬分け時、処方箋とカスト分けされている薬が合致しておらず、処方箋を変更し日付を繰り上げた...
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