事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EED4A3062E01989
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA74B7020DB39150
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置TR-7000S、ベッド番号42、及び43。午後透析開始時、血液ポンプを自動にしたところ、患者に設定さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3709D1DDC43BF692
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始時より透析回路静脈ポートよりイントラリポスを接続したが、直ぐに少し抜けて点滴内容が漏れていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95B42B16D6C1735C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プログラム除水の患者の除水が手動になっていたため、除水が早く終わってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D6332E3952E678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10%が6g分3で処方された。600mg/日に相当するため、薬剤師が医師に確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5430A2BE88483882
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
17時30分にCPAで救急搬送され、そのまま救急外来で死亡された患者。統合失調症で精神科病院にて通院中であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F6103AC0E0204A
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血オンコール当番表を見間違っていて、別の日の担当と勘違いしていた。 副担当者は自宅にいたが、携帯電話の呼び出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130EC5319FD1AABB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB216B830CFF1BC19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門科で手術を受ける患者。手術当日の7時にバナン1錠内服の指示あり。 前日に患者に説明しバナンを渡したが、確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6226C17E68149BAF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
週2回透析の患者が週3回に変更となったため、臨床工学技士Aは、今まで毎回投与していた薬剤をそのまま継続するか医...