事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DE7B509F540548
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日10時30分よりCT検査の予約が入っており、主治医より「検査室で鎮静をかけたいため、9時50分頃には出棟し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF535F2456A076E48
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者をICUに移送する際、酸素ボンベをベットに乗せて移送していた。廊下の扉が開かずに、反対側の扉から病棟に移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1042A8CA5AC3BAB1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【自己管理薬】11時半頃、トイレの前でしゃがみこんでいる患者を発見、「冷や汗をかいて具合が悪い」との訴えがあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097ECB0D5CDD87B3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院した当日から開始となった薬を、自己管理とし準夜帯で患者に説明し渡した。翌朝、前日に緊急処方のバイアスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA52364AFCA72DABC
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
児は、アレルギーが多数あり食事の配膳前、指示簿に記載してあるアレルギーと、食札に記載されているものを照らし合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B343CBD63821E8A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時過ぎより外出され、18時帰院予定の患者であり、18時30分になっても帰院されず連絡するがつながらず。緊急...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A82A2D052FD940
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIでD?PCI施行し17時にICU入室した患者。他の看護師が塩酸ドパミンのルートがクランプされているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9552B6023CE7B436
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIでD?PCI施行し17時にICU入室した患者。他の看護師が塩酸ドパミンのルートがクランプされているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72EF0A9E6785E471
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽、当日CVポート造設になった患者。搬入前の点滴を準備する際、当事者2が名前が類似の患者の名前を貼って点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37EE2C6824D0D18B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は11時からICを実施し、その後一泊の外泊に行く予定であった。患者には、家族が来棟したら教えてくれるよう頼...