事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8D4F83F4ACF7ED
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝担当看護師が透析開始前のプライミングチェックの際、ダイアライザの違いに気付く。指示はＢＫ?１．３であったがＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5615711D66FA67D7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器をつけて透析をしていた患者。人工呼吸器の電源がタップ台に接続されていたので、コンソールボックスに直接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173520028CFD2EE5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回診が終了し、その後、医師が透析終了時に透析回路から回路静注する薬剤（アリナミン）を追加するかどうか検討し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E52878661FAF6C6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中、コンソールの黄色ランプが点灯しており、アラーム履歴が残っておらず発生原因が発見者が特定できなかった。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8389B011541A7A8E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室オリエンテーション二回目。人工呼吸器準備を行い、確認シート左上にＢ患者の名前記載あるが見落とし、Ａ患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2164DF937155A2B4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前、７番の機械を移動したため 機械があったところの床が濡れていることに自分が気が付いた。プライミング後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE585D93C3EA13BED
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期腎不全で維持透析中の患者。溶連菌感染症にて整形外科入院中。もともとネスプ６０μｇを週1回投与の指示であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D565758EB2A215
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーを準備するときに、電子カルテの画面で確認しPES21Eαを準備したつもりがAPS21SAを準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDA8C0A718A068D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
施設の方が「5分前にコンセントを入れた場所はありますか。漏電警報が出ています」と来棟。施設の方同士が中央と電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5657F2D0E0EB3DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に返血側の針から抗生剤を投与する記載を見落としてしまい、抜針・止血を行なってしまった。止血後、看護師...
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