事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E8FB7FBD6E9DC3
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ヘパリンを8ｍｌ／時で輸液ポンプ使用し、投与されている患者さん。MRIへ出棟する際、チェックリストを使用したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E405EDAE9A4454D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?１５ｃｍＨ２Ｏにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FF5C76329A8D1F6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤注入時に患者が疼痛を訴えたため、注入を中断。確認したところ、静脈確保ではなく、動脈へ挿入されていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03974C23B6433B7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TAI治療のため血管撮影室に入室され病棟からの申し送りを受けていたところ、前投薬に緑内障の患者には使用禁忌であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7C50A42FF2FEA4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を医師と看護師と技師でストレッチャーからＣＴの台に移動させたときに、心電図モニターの赤リードが切れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92A8C833781C099
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＭＲＩ検査室に移動。指示簿で確認時、ＭＲＩの造影ありだったので造影剤の静脈注射だと思って施行した。その後、技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD83BED94D168A279
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＶポートから造影剤（オイパミロン３００シリンジ）を入れたところ、圧リミッターが作動。担当技師は検査室内にいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB1A03E9E51479DD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ撮影の際、カフ付き気管チューブ（サセット気管内チューブ）のパイロットバルーンの一方弁部分に金属が入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCA3702368C2AA83
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
１８：５０にＭＲＩ検査開始し、１９：２０に造影。撮像中に体動あり。１９：２８に退室時に顔色悪く、脈がなかったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A7E8C5A16E4643E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡の検査中に透視装置を移動させたら、透視装置の上のレールとモニタが干渉し、モニタの位置が下がり、患者の足...
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