事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860E98E6C308A331
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引瓶がほぼいっぱいになり、交換を行った。その後、スコープの吸引確認中逆流防止弁に水があふれているのを同室にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194824F212C7ACD4
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
2日間予定の輸血準備の際、割り当てた製剤と違う日付のラベルを張り付けていた。 出庫時に、進捗管理を他の技師が見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFB7174DA76AF5C4
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＣＴの予約および飛び込み患者が４名、受付にて待たれていた。検査を行うためにRISで検査内容を確認し、部屋の撮影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6CE023AEC0DBE15
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化膿性脊椎炎による腎機能悪化のため緊急入院となり、右内頸にブラッドアクセスカテーテルを挿入し持続的血液濾過透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H826714FBBE426C4B
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
初回病理診断報告において、「遺伝子検査施行中」などといった、追加報告の可能性を示唆するコメントが欠落していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE09E4DC330486596
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時３０分患者とＩＤ名前の確認をし、検査室へ案内し、検査（ＴＣＳ）の準備をした。大腸カメラが洗浄中のため、洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C295B4D6608D8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者にホルター血圧計のカフを巻く際、固定用マジックテープのほつれに気づかずに、機器装着をした。 翌日、機器返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A1055E37B864FD0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲＣＰ検査予定の患者のバイアスピリン内服中止指示が伝わっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DCBF1296596B28D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固剤の休薬期間の記載が不明瞭であった。
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