事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6808B4B735B72F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時内服のメチコバールが寝衣に挟まっているのを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6769B59970B20340
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス２０ｍｇ／２ｍｌを０．５管／１ｍｌ投与の指示であったが、２ｍｌ全量投与してしまう。投与後すぐに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D40D2B403E05E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤がキドミン３００ｍｌにアスパラカリウム１０ｍＥｑ１０ｍｌが２本入っていた。基剤は末梢投与であった。（アスパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39A5254D0FBE926D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時頃、肺炎治療目的にて救急外来から入院患者を受け入れた際、内服薬を持参していなかったため、入院後に家人に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA1159A36FC6A114
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプに正しくシリンジが装着されておらず、指示量の薬液が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AC1476E5B7F55C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝８時に６種類の内服があった。受持ちとともにダブルチェックを行った際に、１種類の薬剤（アレロック）を見落として...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1054298D6202C275
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5626F3EBD6DA8015
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時より持続濾過透析を除水３００ｍｌ／Ｈで開始となった。１４時に、担当看護師から除水積算量がおかしいことを指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF77E21957792D1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後から輸液を行なっていた。補液：５ｍｌ／ｈ・ハンプ：１．３ｍｌ／ｈ・ヘパリン：２．０ｍｌ／ｈで投与されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F9F5BD4BA3A9F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
III度房室ブロックでペースメーカー挿入中の患者に対し、禁忌薬剤のアーチスト錠を内服させてしまった。
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