事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
229件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EFB329BB42BD9A0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で他看護師の受け持ち患者が手術室より帰室したため、自分はフォローに入った。自分は心電図・SPO2モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389360DED8D38D60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBB9E9658A5F5F7E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で術後入室された患者。準夜帯でECGモニターHR40台となり、波形確認したところQRS波に大小の違いあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA744757C4006F74D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で、受け持ち患者が術後帰室した。同日夜勤で受け持ちをしていた。２１時頃アラームが鳴り、他ＮＳが訪室する。心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE01A5B6010EDB6B7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示では100％2Ｌの経鼻カニューラであったが、離床後、酸素ボンベから中央配管へ流量計をセットする際に100％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D13A4AAC8E89D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃より、ストレッチャーにて散歩に出棟予定であった。準備のため、充填された酸素ボンベを2本乗せ、1本は流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2A904D14E6AA122
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCルートをみぎ内頚静脈からひだり内頚静脈に入れ替える際、気管切開チューブの固定ひもを医師が切った。ＣＶＣル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA531A04D42D2159B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG術後に誤嚥性肺炎を繰り返し、呼吸管理のため気管カニューレを留置しており、トラキマスクにて酸素投与中であ...
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