事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871511999C5C0D5F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎症に対する手術についている後輩のサポート中。後輩看護師が手術室入室時、病棟看護師より深部静脈血栓症の既往が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D26652EDD3069D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1BC74E0369B8DAC
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フロートロンのコードが短く、延長コードを使用して電源を入れた。電源を入れたときはランプが点灯していたため、作動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA49A300CF27CF2E0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
皮膚科のレーザー治療で使用する器械が患者の全身麻酔後に使用できなかった。器械が使用できなかったために手術時間が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ED5AEB981F4B226
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、気管挿管し、手動換気を行い聴診で両肺換気ができていることを確認したのち、人工呼吸モードに切り替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA51413E696143182
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術野に児頭吸引器を展開したあとカウント用紙に記載しなかったため、器械の存在を忘れてしまった。閉創前・閉創後・最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F76FE459A8AC54B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
2件目の手術準備でエスラックスをシリンジに吸い、麻酔カートに置いておき、最終確認時そのシリンジが無くなっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C31229C9CB1CFDD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に挨拶をする際、手術する眼はみぎ眼という確認を行った。その直後、みぎ眼の散瞳の有無をおこなった際、ひだり眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEB85243F33DEB9A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左膝人工関節置換術の患者の手術で外回り業務を行っていた。患者が手術室へ入室し、補助の看護師とともに麻酔の介助、...