事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FA010A3436CD64E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工膝関節術後の患者。既往に高血圧があり、入院前からメゾルミン錠50mg1錠とリバロ錠1mg1錠、ニフェジピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE929AAE37F96AF8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35F12302A2F68F81
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤変色。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4C4E0B8737639E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示票を確認し、プレドニンと生食20mlを1時間で施行した。翌日、日勤者がカルテで情報収集中、その日に施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5486C47E731D667
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カリウム血症に対し、医師より「ヒューマリンR4.8ml+生食43.2mlを1.0ml/Hで開始」の処方指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF43030C2098AE9
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
心臓カテーテル検査にためのセルシン・ケタラール・5%ブドウ糖混合液をビューレットのルートに満たしているところで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF4D76A5AF04040D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイコボリンの内服指示が出たが、オーダー医師がロイコボリンとロイコンを誤ってオーダーし、準備した看護師も薬剤名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H335CDD7495C176DA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中に点3本の指示があった。2本目をつなぎ、6時頃は残約50mlであった。患者の点滴の管理はフリーが行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E698E92A534E18A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に、当日より抗生剤中止の指示があったが指示受け見落とし、10時に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82E374E9F30EB4D5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カートを配ったあとで配薬カートの中身に内服の渡し忘れがないか確認すると、内服が置き忘れてあることに気がつい...