事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D154AD9F20A392
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
13：20 1．2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8520634120D4430C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRIから帰棟後、脳槽ドレーンを設定する際ダブルチェックを怠り一番上のクレンメがクランプされておりサイフォンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H994EB1631FC989EB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分経口気管チューブのテープ交換を行う。もともと挿管チューブを固定しているテープを抜去後、患者から喘鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H595CABAA47FF103A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
退室のため医師がジャクソンリースにて換気しながら救命フロアへ移動（通常移動時ジャクソンリースの感染予防のためフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75301DD9B169DF83
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの持続投与の交換準備のため、金庫からフェンタニル5Ａが入った箱を取り出し、伝票と共にトレイに入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED0CADBDFE8C3E46
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯にて、担当患者のGIFや初めての２人受け持ちであり、多忙な状況であった。担当患者には食前薬があることは把...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF9DDB0191263D2D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76F85A95527287AE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から申し送りを受けた。現在いる患者は１名で、点滴室にいることを来院患者記入表、ホワイトボードからも確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324142B991E444D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックの1号と2号を間違えて準備した。その後PDAが通らず再確認したところ中止のほうを準備(開通)してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158180FA4062A4F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬを40ml/ｈで投与中、18時に主治医より点滴変更の指示を受け19時に点滴交換する。交換...
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