事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD28E3C29B79A67
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は高齢であり、数日前より発熱していた。前日も転倒しており忘れたりするリスクが高い為、内服確認で空を必ず残す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E47735E8E2AD53
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス0.25Aの指示であったが0.5A準備した。他の看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33796B47673B4EE0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師１日配薬中の患者の内服薬セットを深夜で行い、朝患者に渡した。退院日であったため、朝分のみ箱渡しを行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H412F8C41BC939107
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時医師が生食溶解キットＨ100ml＋モダシン1g中0．5gの指示をされた。注射箋には生理食塩液キットH10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C3FD33429CB061
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、新人看護師と夕分の配薬カートの薬をセットしていた。日勤リーダーより本日朝分の処方がなく、内服していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C96B2B96D8AC27
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理（薬ボックス使用）していたが、間違えがあり朝食前に看護師にてセット確認を行っていた。内服薬一覧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H577710CD04A88AD3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服介助Aの患者。セットされている夕の内服薬を確認していると、メジコン15mgが2錠であるところ、3錠入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5971CCC91EF2B901
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部胆管癌で、ERCP目的の検査当日入院だった。 検査翌日、持参薬を処方通りに内服再開する指示が出た。紹介状・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A29222DA5C2D020
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示通り、3.25ｍｇとワーファリン量を表に記入。ワーファリンを準備した際、3.5ｍｇを準備した。カルテと準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F6F78FE76D549D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオフィリン２分の１ミキシング予定だったが、１Ａミキシングしてしまった。ボトルには２分の１の札が付いていた。
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