事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254C8C0E5DAA5AFA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg/日から60mg/日へ増量となった。19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D1AE5E243133674
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室においては退室基準(意識の完全覚醒、指示動作に従える、筋力の回復)を確認し退室したが、ハッチウェイでSp...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92CCA3513D231650
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から口頭で指示を受けた際に電子カルテで確認したが、口頭での指示に思い込みがあり、患者ToDoの指示を詳細ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC52C94537BCEDD6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院されている患者。本日0時に、輸液の本体交換をおこなう。その際、患者に間違いがないか、本体の内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC823F9B116FBE1BD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
K低値でソルデム3A200cc本体にKCL2cc入れて投与中だった。新しいオーダーでKCL増量の指示あり。準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0388EBBE617DFAA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg/日から60mg/日へ増量となった。19...