事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
504件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6E7609F010321CD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時に抗生剤のある患者。準備する際、同職者とダブルチェックを行い、ベッドサイドにて開始するが、1時間を過ぎた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6470F4B45E0F187
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルデム１の流量時間が40ml/hのはずが、60ml/hであったのを担当医師が発見した。担当医師に指摘される3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0D48C0FF5E83D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素3Lで投与下の患者。NSコールあり、「酸素を見てほしい」と言われる。他看護師が対応し酸素が0.5Lになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0C84F3A0FD1A1A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者様。朝の申し送りの時点ではSIMV8回であったが、日勤から長日勤への申し送り時にSIMV...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF1496536B15A25
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0:30頃、アラームが鳴ったため、訪室すると画面に「バックアップ換気をしました」と出た。当事者はアラームにどう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE152EAD2D48BC46C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、本人管理している内服薬ニューロタン0.5錠がなくなっていることと、量が変わることを主治医より聞いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BF4381418E28BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者の波形が出ていないことに気付き確認する。患者はモニターを付けていたがセントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A9D1CA2F274C50E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン注射導入の患者で、本日より手技自立し、自己管理していた。夕食前に血糖値を確認した際、本人へ夕食前に皮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8D2D2D5768EEB33
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハンプをシリンジポンプにて投与中の患者。更新時に開始ボタンを押し忘れ、20分後にアラームで開始していないことに...
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