事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
168件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ED26CC03A08284
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症のためＰＴＡ施行目的で入院された患者。糖尿病があり、就前にランタス８単位を皮下注射していた。Ｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0404E9439C6CF708
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態悪化のため血圧低下を起こしている患者であった。 治療方針変更のため指示内容が変更となり、内服薬・点滴内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0470711839483714
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来１６時に作成し，患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが，夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076E715F1E966B60
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインより抗癌剤投与中であり、朝夕でグラニセトロンの点滴オーダーが出ていたが、本体が終了した時点で抜針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0956361F9DD8F90C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、DOA3γ、DOB3γ、呼吸器、IABP装着中の患者を受け持った。夜間血圧不安定になることあったとのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A553BFD5F61C6C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方の調剤。ワルファリンが増量（１．７５ｍｇから２．２５ｍｇへ）になった。分包機の入力を前回調剤時のものを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9BE7C7ACCAEAAE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１週間分の薬が区分けされている薬箱を看護師の見守りにて毎食内服している患者である。ラシックス朝・昼1錠、アルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D498B17EB0F3B55
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
幻覚・妄想の増悪で入院した患者に、拘束して胃管チューブから内服を注入していた。翌日から開始の４日分の内服あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC70DCD43AD676C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは処方オーダーを確認し、「ヒューマリンＲ注Ｕ１００を１本と生理食塩液５０ｍｌを１瓶」をそのまま準備して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3413CB2401D782
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダー記載に３時ラジカット１５ｍｇｉｖ（ＣＶ青ラインより、メイン止めて）の記載あり。３時担当看護師休憩中のた...
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