事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
241件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A98E1BE8A71CB87
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的にＡＯＯrate１３０の設定でペーシングをかけていたが、観察時にＨＲ１１７となっておりペーシングがかかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE5A5B5FD4968F96
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時55分 訓練室で左1／3部分荷重の歩行器歩行練習中、歩行器の高さを10cm高くした後に立ち上がり、体重を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365F498A0F17D4CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トイレでしゃがみこんでいる外来透析患者を発見し、透析室へ搬送し、看護師が医師に報告した。前日、他院の整形外科受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D5024EAD72284
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後ネーザルＣＰＡＰを装着し、酸素マスクも併用していた。ＣＰＡＰ装着時は呼吸器の圧かかっていたが、すぐに圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B501D80E9555D5F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当していた新人看護師が保清直後に酸素流量瓶内の蒸留水を交換していた。保清後（蒸留水交換後５分以内）より苦顔、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC50B8FFE51200855
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:30の主治医から「COPDがありCO2ナルコーシスの危険性がある患者に対し、ナザール固定の指示を出している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA31090C5D4E3C268
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー挿入術時、患者に使用されていたシリンジポンプ電源のテーブルタップ（延長コード）が正しいもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82E294A834E34EC3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬が払い出され、病棟にて到着確認をダブルチェックで行った。塩酸モルヒネ１０mgの伝票であったが、薬品がバピナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDFC7EB4AB6F739
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時45分血ガスでカリウム3.93だったため、スケールではKCL１０/hにて開始の指示だった。12時の血ガス測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E25958DF6A101EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝７時から１０時に側管点滴でエフオーワイを施行している患者である。エフオーワイ施行中は点滴の逆血を確認し，発赤...
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