事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC823F9B116FBE1BD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｋ低値でソルデム３Ａ200cc本体にKCL2cc入れて投与中だった。新しいオーダーでKCL増量の指示あり。準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0645E8E59D296BCF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回と同じ内容（ワーファリン錠5.5mg/夕食後）で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B71B3AB4A961E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院した患者。翌日の昼食後、患者本人が自己管理していた内服薬（プルセニド・ガスモチン）を薬袋からそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F93F43E1C9C1DBD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭後、病室で母が湯たんぽをどかそうとして、使用済みのアンギオカット針の内筒（カバーをしていない）を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE24E9E7BF3FD3E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時貼付のフランドルテープを貼付するのを忘れており、19時頃に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H221D7BC6D6C7875C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に出したディスポ製品が有効期限切れであったが、確認を怠り患者に使用した。手術終了後に包装パックを見た際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14531AA133C9B8BD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にインスリン薬を注射しているため、外泊に際し家族へ注射の仕方を説明し注射を持参してもらった。外泊から帰室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4D22F9B0C45C7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍に対し、開頭手術施行。病理診断にて悪性神経膠腫（膠芽腫）の診断。術後のテモダールと放射線の併用療法を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F142647D3C8866D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
祝日1人日直中、ラシックス1錠アルダクトン半錠の処方あり。アルダクトン半錠処方のところ、誤ってラシックス半錠包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AD596DC93F4083
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時、追加分の注射薬をトレイに準備し、他の看護師にダブルチェックを依頼した。注射箋には、ソルデム3A内にビタメ...
▲
page
top