事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2A52E77E5A0EE7D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時頃、一度生食ロックを行った患者に22時頃抗生剤の点滴投与をしようとした他看護師が、患者が使用していたルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21BF4381418E28BB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者の波形が出ていないことに気付き確認する。患者はモニターを付けていたがセントラルモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F2097B6688815A5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時、ICU退室。準夜帯より不可解言語あり、ライン類多く妻に付き添いを依頼する。23時10分の巡視時、本人は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50FB769C44ABBB63
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウスにて入院し絶飲食、内服許可出ていない。患者より「眠れない」との訴えされ、安定剤を希望された。指示薬を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B3BA6CD4AD19C36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
火、金内服の薬を月曜日に服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41638115AA86EADD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示はパセトクール0.5瓶+生食50mlのところ、生食2ポート100mlに0.5瓶溶解して投与(この事例のダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF96BCEDFBE742E19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全の患者(透析導入前)抗生剤の指示がありパセトクールを準備する。ICU入室後50mlに指示であったが、間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81BB01F1747EEE1D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日夕から内服薬が開始されており、家族管理となっていた。消灯後に内服確認をしていないことに気が付き訪室すると児...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B53E2DCBAF0D527
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダール内用液 0.5ml/包を調剤すべきところ、1ml/包を調剤し、払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B70496EDC47D0B0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯、点滴準備時に翌日日勤帯投与分の抗生剤が準備されていた。夜間投与分の点滴確認時、投与時間記載がないため日...