事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
388件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBB9E9658A5F5F7E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で術後入室された患者。準夜帯でECGモニターHR40台となり、波形確認したところQRS波に大小の違いあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA744757C4006F74D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で、受け持ち患者が術後帰室した。同日夜勤で受け持ちをしていた。２１時頃アラームが鳴り、他ＮＳが訪室する。心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA66488360E31097
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は自己管理で内服を服用していた。眠前の内服薬（ベンザリン・ベゲタミン・レンドルミン）を服用した。その後、入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB20B31F1ADD176
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は日中呼吸器を使用せず、20時‐8時のみ装着の指示であった。受け持ちが休憩中のため再開するように申し送りを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EAF8E35E9C6AF
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4804F978EFAAB5D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は貧血があり、鉄剤を内服していた。巡視の際に、その日の夕食後の内服状況の確認を行ったところ、薬剤の残数が合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EED4A3062E01989
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69C40DD401111E5B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は家では自己管理していた。薬を瓶に入れて保管し処方箋を瓶に貼り、それを見て内服していた。発熱があり看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F192C658176289
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者（内服を預ける事を拒否していた）、翌日手術を控えていた。１８時の内服確認すると、いつも夜は飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259D84A87A3F7157
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯21時に翌日分のホクナリンテープ2mgを交換する際、当日分のホクナリンテープ2mgを剥がすのを忘れ、貼っ...
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