事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6ECE5DA5745398C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
みぎ腎結石のため、経皮的腎結石砕石術施行。手術後、順調に経過し、食事摂取開始され点滴抜針となった。抜針後、翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D269CB56F4AFC5E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後内服の確認のため訪室したところ、朝分が回収されていなかったので一緒に回収をした。グルコバイが服用していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5626A9366109F22F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんにんて入院中の患者。意識レベル清明であり、入院前より内服薬自己管理していた。入院後も内服薬自己にて管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B141661D0F377C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方にて、ロイケリン10mg分3が処方された(それまでは入院時より持参薬を使用していた)。通常量より少ない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8520634120D4430C
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
MRIから帰棟後、脳槽ドレーンを設定する際ダブルチェックを怠り一番上のクレンメがクランプされておりサイフォンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H647D8B2A7EC0508F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
車椅子にて生理機能検査室より病室へ検査帰室。車椅子の点滴棒から点滴棒に輸液ポンプを固定しなおした。一時間後、ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA474066CBC7575A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の受け持ちである新人看護師と指示、内服薬の確認をした。アルロイドG、マルファ液の処方箋は入っていなかった(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9EB9E9E93BFC022
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬自己管理にする患者の薬分け時、処方箋とカスト分けされている薬が合致しておらず、処方箋を変更し日付を繰り上げた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6E7609F010321CD
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時に抗生剤のある患者。準備する際、同職者とダブルチェックを行い、ベッドサイドにて開始するが、1時間を過ぎた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB2B3CE1762A55B1
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が1日分薬をセット後配薬し、自己にて内服していた患者。患者より夕食後に誤って朝食後の内服薬を飲んだと報告...