事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
667件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE93AD70CC45749
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、入院前よりインスリン自己注射をしていた患者。今回、膵嚢胞に対して加療目的にて入院。現在、ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H911C6BA122C3CD51
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散１０ｍｇ１日３回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散２０ｍｇ１日３回に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D26652EDD3069D
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE50493A8591607E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ひだり下腿挫創でＴＣＣから転床してきた入院の児。創部は弾性包帯、シーネ様あて板で固定されており、上からクーリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE01A5B6010EDB6B7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示では100％2Ｌの経鼻カニューラであったが、離床後、酸素ボンベから中央配管へ流量計をセットする際に100％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1BC74E0369B8DAC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フロートロンのコードが短く、延長コードを使用して電源を入れた。電源を入れたときはランプが点灯していたため、作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9706045F588B621
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬自己管理の患者。壁かけ管理中。昼食時の薬袋が壁かけに残っていることを夕刻に発見した。夕前BS110 / ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F0D9292EE190E73
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時からグリミクロンの内服が中止となった。薬を自己管理している患者で、薬の理解もできていた。中止の説明をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA531A04D42D2159B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG術後に誤嚥性肺炎を繰り返し、呼吸管理のため気管カニューレを留置しており、トラキマスクにて酸素投与中であ...
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