事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
658件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EFB329BB42BD9A0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で他看護師の受け持ち患者が手術室より帰室したため、自分はフォローに入った。自分は心電図・SPO2モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389360DED8D38D60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB6ACCF1919D2D2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で、血糖チェック・インスリン投与を行っている患者。１４時頃に昼食後の薬を配薬していないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E8FB7FBD6E9DC3
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ヘパリンを8ｍｌ／時で輸液ポンプ使用し、投与されている患者さん。MRIへ出棟する際、チェックリストを使用したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167C5005C2876B65
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はインスリン注射を自己管理しており、食事量のスケールでインスリン注射を行っていた。食事量、インスリン注射の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA51413E696143182
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野に児頭吸引器を展開したあとカウント用紙に記載しなかったため、器械の存在を忘れてしまった。閉創前・閉創後・最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19978124F5D44F04
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心電図モニターのアラームが鳴り訪室。息苦しいとの訴えあり、カニューレ洗浄禁止の患者に、洗浄を頼まれ実施した。洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2A904D14E6AA122
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCルートをみぎ内頚静脈からひだり内頚静脈に入れ替える際、気管切開チューブの固定ひもを医師が切った。ＣＶＣル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C31229C9CB1CFDD
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者に挨拶をする際、手術する眼はみぎ眼という確認を行った。その直後、みぎ眼の散瞳の有無をおこなった際、ひだり眼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1D0FD8575DD359D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方のオーダーで80歳代の患者にケフラール細粒3g3×という処方が来た。高齢なのでカプセルが服用できないか...
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