事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37FDBB577D88900A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6C08AD98BAA172
報告年:2011
事例の概要:輸血
事例の内容
患者は憩室出血を起こし、当院に搬送され、EHCUに入院した。患者は当日かかりつけの病院を受診していたため、当院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D154AD9F20A392
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
13:20 1.2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDD1F77E5F466763
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
慢性腎不全にて透析導入している患者。CVカテーテルを抜去し、その6日後より医師の指示にて、食事摂取量3割以下の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86479100A7FE51C0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の薬剤(アルロイドG)を配薬し忘れた。勤務は日勤だった。朝情報収集の際に処方の指示をとったが、冷所保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860E98E6C308A331
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引瓶がほぼいっぱいになり、交換を行った。その後、スコープの吸引確認中逆流防止弁に水があふれているのを同室にい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADCCDCD3120E4007
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は血糖値を自己測定し、自己注射していた。担当看護師に、昼食前に患者から血糖値を聞いてもらうよう依頼された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAED9C823DF1B48D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理とし、空チェックで確認を行っていた患者。昼食後内服を飲んだことを確認し空袋を回収した。その後、...