事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
873件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC8EA89C95769CA5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＳＩＣＵ入室後、Ｄｒ指示にて３Ｌ１００％酸素投与指示あり。酸素ボンベの元栓が開放されておらず、酸素が投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D13A4AAC8E89D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃より、ストレッチャーにて散歩に出棟予定であった。準備のため、充填された酸素ボンベを2本乗せ、1本は流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D79512458B8431
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝（日勤）検温時に配薬ボックス内を確認すると、夕分の内服がなく、薬殻のみが残っていた。配薬前の薬袋には本日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF69DBD8008A2CD05
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の看護師が訪室時、昨夜の薬の内服を忘れたことを報告され、内服し忘れたことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB2C996B8837F1A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと内服薬を自己管理していた患者。自宅でも飲み忘れることがあったため、術後から内服確認のケア指示を入力した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3898097447B1ED0E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時にPDA確認後に点滴交換を行った。元の流量は40ml/hrで投与されており、交換後は20ml/hrに減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F76FE459A8AC54B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2件目の手術準備でエスラックスをシリンジに吸い、麻酔カートに置いておき、最終確認時そのシリンジが無くなっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
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