事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871511999C5C0D5F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎症に対する手術についている後輩のサポート中。後輩看護師が手術室入室時、病棟看護師より深部静脈血栓症の既往が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFC6913007DA5F66
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者が児のケアをするためにクベースを見たところ酸素が流れていないことに気づいた。研修医に確認したところ、研修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA692A3D507F4299
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カームピュア使用し、高濃度酸素投与中。加温加湿施行中であった。高濃度酸素調節ダイヤルの右側より加湿酸素が噴出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66B396E4745CB86E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
次の勤務の担当者が積算500mlの時点で100ml残っており、積算と残量が合致しないことに気がついた。自分の勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72E5A71A27336D28
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
意識レベル清明である内服の自己管理開始当日の患者A。看護師はその患者の他に患者3名を受け持っていた。6:30に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED0E3B53DD148DE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
VTにてICD植込術を行った患者。退院に向け、内服の一日自己管理を訓練していた。朝・昼・夕・就前内服のアルロイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE51A8D11F1DAD20
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病にて、血糖測定4回/日、朝夕でインスリン使用中。食前に内服あり。朝、自己にてインスリン注射していただき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA49A300CF27CF2E0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
皮膚科のレーザー治療で使用する器械が患者の全身麻酔後に使用できなかった。器械が使用できなかったために手術時間が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA2C103C80A6B02
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日の深夜でラウンド時、患者から朝の内服薬が無いと言われた。1週間の定期処方分があがってきており、続行分の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC73BC7CCA35A53A5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬を自己管理していた患者であったがCARDEX上、内服確認のケア予定がたっていた。訪室時、食事の配膳トレイ上...