事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
349件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23594D6FDD42CEF0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病療養指導外来にて家族にインスリン手技指導を依頼された患者である。入院前はノボラピッドフレックスペンとレベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD769713E6232A769
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対してトラマールを自己管理で内服していた。翌日からオキシコンチンの内服が開始になるため、前日の準夜帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE152EAD2D48BC46C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より、本人管理している内服薬ニューロタン0.5錠がなくなっていることと、量が変わることを主治医より聞いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8D2D2D5768EEB33
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハンプをシリンジポンプにて投与中の患者。更新時に開始ボタンを押し忘れ、20分後にアラームで開始していないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7992E3AC33244BD7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTA予定患者。DMあり内服コントロール中。内服自己管理。入院以前にメトグルコを毎食後に内服しており、入院翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30AD2B5340F5DF0E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の血糖が低値であり主治医報告し、翌朝からインスリン（イノレット30R）が16単位から12単位へ変更となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC6C1237025774D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時の血糖測定をまわり、固定インスリンの指示があったため、確認し、記入した。指示では、透析日がノボリン３０R4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292ECE4555D9C981
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食配膳の時に部屋番号の確認が不十分で違う患者に食事を配膳してしまった（病室Ａの患者に病室Ｂの食事を配膳した）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC537F3A6A914AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝から内服開始の抗生剤を与薬しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4C4E0B8737639E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示票を確認し、プレドニンと生食２０ｍｌを1時間で施行した。翌日、日勤者がカルテで情報収集中、その日に施行...
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